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『利用者の転倒をなくそう』 |
★サークル名：せいわファイターズ
★サークルメンバー：杉村・荒井・影山・深谷 |
１，テーマ選定 |
当施設では職員が業務内で「ひやっとした」「はっとした」という出来事・事態について、利用者の皆さんが安全にご生活できるように、ヒヤリ・ハット報告書を作成し、各リスクの改善・予防に努めています。平成13年10月１日から平成14年11月30日までの約１年間にあがった報告書をまとめてみたところ、転倒・転落が最も多く改善予防対策等の緊急性の高いものとして、テーマに取り上げました。
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作成日：平成14年12月3日
作成者：杉村
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２，活動計画
点線～予定 実線～実施 |
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作成日：平成14年12月5日
作成者：荒井
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３，現状把握 H13年10月１日～H14年11月30日までの調査
転倒・転落件数 13ヶ月で 44件 でした
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★今回の活動計画では、比較を行う「効果の確認」が3ヶ月のため、条件を合わせるために、現状把握の期間をさらに同時期の2月中旬～5月中旬に絞りました。13ヶ月で44件あった転倒･転落件数のうち、対象となるのは２～5月中旬までの3ヶ月間の 20件 です。以後の男女別等の調査のデータは、すべて20件としています。
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| ①男女別 <資料1> |
②年齢別 <資料2> |
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| ③時間帯別 <資料3> |
④職員の有無 <資料4> |
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| ⑤通常の歩行手段別 <資料5> |
⑥場所別 <資料6> |
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| ⑦行動状況別 <資料7> |
⑦－２ 転倒理由件数 <資料8> |
作成日：平成14年12月20日
作成者：影山 |
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４，目標の設定
転倒件数 ２０件 を ０件 にする！
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５，要因解析
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６，対策の立案
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７，効果の確認
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| ①男女別 <資料9> |
②年齢別 <資料10> |
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| ③時間帯別 <資料11> |
④職員の有無 <資料12> |
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| ⑤通常の歩行手段別 <資料13> |
⑥場所別 <資料14> |
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| ⑦行動状況別 <資料15> |
作成日：平成15年5月15日
作成者：深谷 |
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| ⑦－２ 転倒理由件数 |
●改善効果は65％でしたが、残念ながら目標は達成できませんでした |
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作成日：平成15年5月15日
作成者：荒井
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＜対策後、分かったこと＞
１ 現状把握では重度の方の件数が多かったが、対策後は歯止めが効いており、ほとんど重度の方の件数は見られなかった。一方、軽度の方の発生件数が多くなった。
２ 職員の出勤体制を見直したことで、日中･夜間共に事故発生件数が減ってきている。
３ 発生場所は自立歩行の方が増えたため､ｸﾞﾗﾝﾄﾞや洗濯場前など新しい場所が目立ってきている。
４ 施設･建物等の環境に変化は無いのに転倒が見られたのは、各人の転倒等に対する注意力がまだまだ不十分と思われ、各人の注意力を高める対策が今後も必要と思われる。
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８，波及効果
●今回のQC活動によって、メンバーだけでなく、全職員が転倒についてより一層の危機意識を持って取り組むことができ、職員の意識改革につながった。
●専用夜勤者を導入し、配役職員を一人にしたことで配薬に関するミスもなくなった。
●PTとの連携でﾋﾔﾘ･ﾊｯﾄ報告にあがった方だけでなく、その他の方々のリハビリに関するケアプランがより充実した。
●リハビリの一環として毎日の体力訓練を取り入れ、個人の筋力アップにつながってきている。また、ほとんどの利用者の方が、朝夕20～30分の歩行訓練をすることが定着してきた。
●この活動を行うことにより、今後予測されるリスクの洗い出しをするきっかけを作ることができた。
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| ９，歯止め |
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10，まとめ
今回の活動により職員の転倒を防ごうとする意識が強まり、このことが大きな成果となった。また、利用者の皆さんのリハビリがより充実し、個人の筋力が上がり、日常の生活にも張りが見られた。さらに、お話を繰り返していくことで利用者の皆さん自身も転倒に対する意識が強まり、転倒件数は減少した。
しかし、これまで転倒が見られなかった方の発生件数が増えるなど、新たな課題も出てきている。今後は、利用者の皆さん全体の問題として捉え、共に転倒等への危機意識をより一層持って、課題と予防に努めていきたい。
＊なお、今回の発表のため活動期間を5月で仮締めとしましたが、当初の現状把握の13か月分（平成13年10月1日～平成14年11月30日）のデータと比較をするため、現在も対策及び効果の確認は継続中です。 |
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 資料集 《現状把握》 《効果の確認》
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